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2. Symptome und Diagnostik
Da mehr als 80% aller Psoriasisfälle auf die chronische Plaque-Psoriasis entfallen 1 ist im Folgenden auch hauptsächlich von dieser Krankheitsmanifestation die Rede.
Symptomatik
Keratinozyten in von Psoriasis (PsO) befallenen Arealen zeigen einen erhöhten Turnover mit einer durchschnittlichen Transitzeit vom
Stratum basale bis zur Oberfläche der Epidermis von nur drei bis fünf Tagen, während diese Transitzeit in gesunder Haut etwa 30 Tage
beträgt 2. Dies erklärt die verstärkte Schuppung, die ein Charakteristikum von Psoriasisläsionen darstellt. Die entzündlichen Vorgänge, die
bei Psoriasis stattfinden, erklären auch die weiteren Symptome, wie Juckreiz und Schmerzen im Bereich der befallenen Haut (z.B. an der
Kopfhaut, den Genitalien oder verschiedenen Hautfalten). Sind zusätzlich die Gelenke befallen (Psoriasisarthritis), so können Schwellung,
Steifigkeit und Schmerzen in den betroffenen Gelenken auftreten. Bei Nagelbefall kann es zu sogenannten Tüpfelnägeln mit
stecknadelkopfgroßen, napfförmigen Einziehungen, oder auch zu Krümelnägeln, die einer weitgehend zerstörten Nagelplatte
entsprechen, kommen 1, 2.
Leidensdruck, Krankheitslast, Lebensqualität
Der Leidensdruck, den eine Psoriasis verursacht, kann sehr unterschiedlich sein. Zudem ist die Wahrnehmung von Symptomatik und
Leidensdruck bzw. Krankheitslast zwischen Ärzten und Betroffenen durchaus verschieden, wie u.a. die MAPP („Multinational Assessment
of Psoriasis and Psoriatic Arthritis“)-Studie zeigte 3-5.
Dabei handelte es sich um eine in fünf europäischen Ländern (Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Italien und Spanien) sowie den USA und Kanada durchgeführte Befragung von 3.426 Psoriasispatienten und 781 Ärzten (391 Dermatologen und 390 Rheumatologen) 3-5.
Es handelte sich um eine telefonische Befragung, in der auf Zufallsbasis Telefonnummern gewählt wurden („Random Digital Dialing“), um
ein repräsentatives Bevölkerungssample zu erzielen. Personen ≥18 Jahre wurden gebeten, an der Befragung teilzunehmen, wenn bei
ihnen jemals die Diagnose einer PsO oder einer Psoriasisarthritis (PsA) gestellt worden war. Es wurde nur ein Patient pro Haushalt
interviewt 3.
Die Haushaltsprävalenz schwankte zwischen 2,9% in Frankreich und 6,5% in Kanada. Umgerechnet auf die Bevölkerungsprävalenz ergab
das eine Bandbreite von 1,4% in Spanien bis 3,3% in Kanada. 79% der 3.426 Befragten hatten nur eine PsO, 21% eine PsA mit oder ohne
PsO. Das Durchschnittsalter lag bei 54,8 Jahren, 59% waren weiblich. Fast zwei Drittel (64%) der Betroffenen waren übergewichtig oder adipös 3.
Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung betrug 34
Jahre für PsO- und 42 Jahre für PsA-Patienten 3.
Das häufigste Symptom bei allen Patienten war Juckreiz. Von den PsO-Patienten gaben je 67% Juckreiz und Schuppung an, 66%
Rötungen; die analogen Zahlen für Patienten, die sowohl an PsO als auch an PsA litten, betrugen 74%, 73% und 71%. 45% der PsA-Patienten und 21% der PsO-Patienten gaben an, an Schmerzen im Zusammenhang mit ihren Hautsymptomen zu leiden. 48% hatten
Läsionen an der Kopfhaut, 46% an den Ellbögen, 31% an den Knien, 24% am Stamm, 12% an den Handflächen, je 11% an Nägeln bzw.
Fußsohlen und 7% an den Genitalien 3. 89% der PsA-Patienten, aber auch 44% jener, die nur eine PsO-Diagnose hatten, klagten über
Gelenksschmerzen. Von den Patienten, die Gelenksschmerzen aufwiesen, hatten 12% monoartikuläre Symptome, aber bei immerhin 42%
waren mehr als vier Gelenke betroffen 3.
Auf einer Skala von 1 (leicht) bis 10 (sehr schwer) stuften
27% der PsO- und 53% der PsA-Patienten ihre
Krankheit als schwer (8-10) ein 3.
Zumeist stimmte die Selbsteinstufung der Patienten mit dem Ausmaß der von PsO betroffenen Hautfläche (die in
„Handflächen“ angegeben wird) überein, aber nicht immer. 22% jener Patienten, bei denen ≤3 „Handflächen“ betroffen waren, stuften ihre
Krankheit als „schwer“ ein. Bei den PsO-Patienten gaben 43% den Juckreiz, 23% die Schuppung und 20% das Abgehen größerer
Hautschuppen als störendstes Symptom an. Bei den PsA-Patienten war für 40% der Juckreiz das störendste Symptom und für 19%
Schmerzen im Bereich der Läsionen (Abb. 1A).
Auf die Frage, welche Symptome am stärksten zur Schwere der Erkrankung beitrugen, sagten von den PsO-Patienten 38% „Juckreiz“ und 17% „Lokalisation und Größe der Hautläsionen“; von den Patienten mit PsA gaben hier 45% „Schmerzen und Schwellung von Gelenken“ an und 18% Juckreiz Abb. 1B) 3.
Für die Beurteilung der Lebensqualität wurde der „Dermatology Life Quality Index“ (DLQI) herangezogen. Er besteht aus zehn Fragen,
wobei maximal 30 Punkte erreichbar sind. 0 Punkte bedeuten keine, 30 maximale Einschränkung der Lebensqualität 6.
Im Allgemeinen nahm die Punktezahl im DLQI mit der betroffenen Körperoberfläche zu, aber selbst bei jenen Patienten, bei denen
maximal drei „Handflächen“ Haut betroffen waren, gab fast ein Viertel (22%) einen DLQI-Wert über 5 an, was bereits als substanzielle
Einschränkung der Lebensqualität zu werten ist. Bei einem betroffenen Hautareal, das mehr als zehn „Handflächen“ entsprach, waren dies
bereits 60% 3.
Im aus acht Fragen bestehenden „Health Assessment Questionnaire“ (HAQ-8) zeigten Patienten mit Gelenksbeschwerden höhere
Punktezahlen (d.h. schlechtere Ergebnisse) als Patienten ohne Gelenkssymptome und Patienten mit PsA höhere Werte als Patienten mit
PsO. Dabei stiegen die Punktezahlen im Allgemeinen mit der Anzahl betroffener Gelenke an. So wählten PsA-Patienten mit mehr als vier
betroffenen Gelenken die Antwortoptionen „mit großen Schwierigkeiten“ oder „gar nicht möglich“ in 26% für „Kleidung vom Boden
aufheben“, in 18% für „im Freien auf ebener Fläche gehen“, in 15% für „selbst anziehen“, in 15% für „aus dem Bett oder Auto aussteigen“, in
12% für „sich selbst waschen und abtrocknen“, in 8% für „Wasserhähne auf- oder zudrehen“ und in 7% für „ein volles Glas zum Mund
führen“ 3.
Die Einschätzungen des Krankheitsschweregrades durch
Ärzte weichen von jenen der Betroffenen ab.
So stuften Dermatologen 20% der PsO-Patienten als schwer krank ein, in der Selbsteinstufung waren es jedoch 27%; noch viel krasser war
der Unterschied bei PsA: Hier wurden von den Ärzten 26% als schwere Fälle eingestuft, in der Selbsteinschätzung waren es jedoch 53% 5.
Auch bei der Einschätzung, welches Symptom am meisten zum Schweregrad beiträgt, unterschieden sich Ärzte und Patienten (hier in den
USA): bei PsO war für die Patienten mit 36% der Juckreiz am wichtigsten, für die Dermatologen jedoch mit 76% die Lokalisation und
Größe der Läsionen, während dieser Faktor nur von 22% der Patienten als wichtig bewertet wurde 4.
Da die Befragungen zur MAPP-Studie im Jahr 2012 durchgeführt wurden, also zu einem Zeitpunkt, als es manche modernen Therapien
gegen PsO noch gar nicht gab, wurde zwischen März und Juni 2020 in einem ähnlichen Design die UPLIFT-Studie („Understanding
Psoriatic Disease Leveraging Insights for Treatment“) durchgeführt und, vorerst als Kongressposter, publiziert 7. Die Struktur und die
Patientenzahlen in UPLIFT ähneln jenen von MAPP sehr, nur dass als weiteres Land Japan mit 391 Patienten dazugekommen ist. Die
Gesamtzahl der befragten Patienten in UPLIFT beträgt 3806, dazu kommen 473 Dermatologen und 450 Rheumatologen. Auch die
Verteilung von PsO allein und PsA ± PsO sowie die PsO-Schweregrade sind in UPLIFT sehr ähnlich wie in MAPP.
Die wesentlichen Ergebnisse von UPLIFT sind: mehr als die Hälfte, genauer gesagt 58%, der PsO-Patienten, bei denen maximal drei
„Handflächen“ Haut betroffen waren, gaben an, dass ihre aktuellen PsO-Symptome mittelschwer oder schwer seien. In MAPP hatten
zwischen 32 und 41% der Patienten (je nach Ausdehnung der Läsionen) angegeben, zur Zeit keinerlei Behandlung ihrer PsO zu erhalten.
Auch dieses Resultat spiegelt sich in UPLIFT wider: Hier liegt der Bereich der unbehandelten Patienten zwischen 31 und 38% 7.
Die UPLIFT-Autoren kommen zu dem Schluss, dass weitere Forschung erforderlich ist, um herauszufinden, warum so viele Patienten mit
relativ begrenzter Hautbeteiligung ihre PsO als so belastend empfinden und warum relativ viele Patienten völlig unbehandelt sind 7.
Diagnostik
Die Diagnostik der PsO beruht weitgehend auf dem klinischen Bild, das bei der großen Mehrzahl der Patienten genügt, um eine Diagnose mit ausreichender Sicherheit zu stellen. Typisch sind u.a. das „Kerzenwachs-Phänomen“ (die durch das Kratzen abgelösten Schuppen erinnern an Kerzenwachs), das „Phänomen des letzten Häutchens“ (unter den Schuppen kommt ein glänzendes dünnes Häutchen zum Vorschein) bzw. der „Blutige Tau“ (wird das dünne Häutchen entfernt, kommt es zu punktförmigen Blutungen aus den feinen Blutgefäßen).
Eine Hautbiopsie kann in manchen Fällen zusätzlich hilfreich sein, wenn diagnostische Unklarheit besteht; in der Regel ist sie jedoch nicht erforderlich. Es gibt keine spezifischen Labortests, welche die Diagnose bestätigen würden. Auch genetische Tests werden in diesem Kontext nicht verwendet.
Dr. med. univ. Norbert Hasenöhrl
Literatur
- 1 Lebwohl, M: Psoriasis. Lancet 2003;361(9364):1197-204. doi:10.1016/s0140-6736(03)12954-6
- 2 Schön, MP et al.: Psoriasis: Clinical manifestations, pathogenesis and therapeutic perspectives. Discov Med 2005;5(27):253-8
- 3 Lebwohl, MG et al.: Patient perspectives in the management of psoriasis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis Survey. J Am Acad Dermatol 2014;70(5):871-81.e1-30. doi:10.1016/j.jaad.2013.12.018
- 4 Lebwohl, MG et al.: US Perspectives in the Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: Patient and Physician Results from the Population-Based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (MAPP) Survey. Am J Clin Dermatol 2016;17(1):87-97. doi:10.1007/s40257-015-0169-x
- 5 Van De Kerkhof, PC et al.: Physician perspectives in the management of psoriasis and psoriatic arthritis: results from the population-based Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis survey. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(10):2002-10. doi:10.1111/jdv.13150
- 6 University of Cardiff School of Medicine: Dermatology Life Quality Index. Adresse: https://www.cardiff.ac.uk/medicine/resources/quality-of-life-questionnaires/dermatology-life-quality-index#:~:text=The%20Dermatology%20Life%20Quality%20Index,suffering%20from%20a%20skin%20disease. Zuletzt aufgerufen: 2021/05/25.
- 7 Lebwohl, M et al.: Evolution of Patient Perceptions of Psoriatic Disease: Results From the Understanding Psoriatic Disease Leveraging Insights for Treatment (UPLIFT) Survey. SKIN The Journal of Cutaneous Medicine 2021;5(1):s32. doi:10.25251/skin.5.supp.32
AUT-407-1122-80006
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