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1. Definition, Epidemiologie, Subtypen und
Verlaufsformen, Pathophysiologie, Risikofaktoren und
Trigger
Epidemiologie, Subtypen und Verlaufsformen
Insgesamt betrifft die Psoriasis weltweit ca. 60 Millionen Menschen 1. Es gibt, von Sonderformen abgesehen, keine Geschlechtsprädilektion, und das durchschnittliche Manifestationsalter liegt bei 33 Jahren, wobei die
Manifestation bei Frauen früher stattfinden kann als bei Männern 1. Es gibt zwei Subtypen der Psoriasis, die sich durch genetische und immunologische Faktoren und durch ihren Manifestationszeitpunkt
unterscheiden:
- 1. Der Frühtyp (Typ 1) tritt meist im Alter zwischen 16 und 22 Jahren auf und umfasst 75% aller PsO-Fälle.
- 2. Der Spättyp (Typ 2) tritt meist im Alter zwischen 55 und 60 Jahren auf1,2.
Die häufigste Verlaufsform der PsO ist die chronische
Plaque-Psoriasis oder Psoriasis vulgaris, die ca. 90% aller
PsO-Fälle ausmacht2.
Sie ist charakterisiert durch scharf begrenzte, erythematöse Plaques mit aufgelagerten groben Schuppen. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Ellbogen und Knie, periumbilikal und sakral mit Übergang in die Analfalte, der behaarte
Kopf (Psoriasis capitis) sowie Handflächen und Fußsohlen (Psoriasis palmoplantaris). Es kann jedoch auch jede andere Körperstelle betroffen sein2.
Die Prävalenz der PsO ist in vielen Ländern der Welt nicht bekannt. Sie dürfte jedoch bei Weißen höher liegen als bei anderen ethnischen Gruppen. Die Prävalenz schwankt zwischen 0,1% in Ostasien und 1,5% in Westeuropa.
Sie ist am höchsten in reichen Ländern1. Patienten mit PsO haben eine eingeschränkte Lebensqualität, besonders dann, wenn Bereiche wie Gesicht, Handflächen, Fußsohlen oder Genitalien betroffen sind. PsO-Patienten haben eine
höhere Depressions- und Suizidrate als die Allgemeinbevölkerung1.
Eine viel seltenere Verlaufsform ist die kleinfleckige Psoriasis (Psoriasis guttata), die durch das eruptive Auftreten zahlreicher kleiner (Durchmesser meist
<1cm), entzündlicher Plaques gekennzeichnet
ist. Dies kann die Erstmanifestation einer Psoriasis sein. Die Psoriasis guttata tritt häufig im Gefolge von Streptokokkeninfektionen bei jüngeren Patienten auf2. In vielen Fällen verschwinden die Plaques spontan wieder, aber
in ca. 40% der Fälle geht die Psoriasis guttata in eine chronische Plaque-Psoriasis über. Dabei ist unklar, welche Faktoren darüber entscheiden, ob eine Chronifizierung eintritt oder nicht1.
Pustuläre Formen der Psoriasis sind selten und
morphologisch klar von anderen PsO-Formen zu
unterscheiden.
Charakteristisch sind sterile Pusteln sowie Erytheme. Aufgrund der anatomischen Lokalisation der Läsionen lassen sich drei Subgruppen der pustulären PsO unterscheiden:
- 1. die generalisierte Erkrankung (Morbus von Zumbusch)
- 2. die palmoplantare Pustulose
- 3. die Akrodermatitis continua Hallopeau 1
Die generalisierte pustuläre PsO zeigt Charakteristika einer Autoimmunerkrankung, geht mit periodischen Schüben und Fieber einher und kann lebensbedrohlich sein. Sie zeigt auch eine
andere Epidemiologie als die chronische Plaque-Psoriasis, weil sie häufiger Frauen als Männer betrifft. Mögliche Auslöser sind ein zu rasches Absetzen systemischer oder hochpotenter topischer Kortikosteroide, Hypokalzämie,
Schwangerschaft und Infektionen 1.
Die palmoplantare Pustulose
manifestiert sich durch sterile gelbe Pusteln an Handflächen und Fußsohlen, die sich über einige Wochen zu rötlichen oder bräunlichen Maculae verändern. Die Krankheit tritt typischerweise zwischen dem 30. und dem 60.
Lebensjahr auf und befällt häufig Frauen, die aktuell rauchen oder früher geraucht haben. 20% haben zugleich auch eine chronische Plaque-Psoriasis 1.
Die Akrodermatitis continua Hallopeau
ist selten. Charakteristisch sind Pusteln im distalen Bereich der Finger und manchmal auch der Zehen, was zum Abgehen der Nagelplatte führen kann. 40% haben zugleich auch eine chronische Plaque-Psoriasis 1.
Die Psoriasis erythrodermica (auch als Erythrodermie bezeichnet) tritt häufig als Komplikation im Rahmen eines Psoriasis-Schubs auf und
macht etwa 2 bis 3% aller Fälle aus. Es kommt dabei zur Ausbildung konfluenter Erytheme, Schuppung und Exfoliation, wobei mehr als
75% der Haut, manchmal auch das gesamte Integument, betroffen sind. Die Erythrodermie ist mit Allgemeinsymptomen wie Hypothermie,
Herzinsuffizienz mit hohem kardialen Output, Elektrolytverschiebungen, Pruritus und Schmerzen verbunden1,2.
Die Psoriasisarthritis ist die häufigste extradermale
Manifestationsform der PsO. Sie betrifft bis zu einem
Drittel aller Patienten 3.
Die phänotypische Ausprägung und der individuelle Verlauf der Erkrankung sind variabel. Bei leichteren Formen können einzelne Herde an Prädilektionsstellen entstehen und jahrelang persistieren; dazwischen können aber auch lange Phasen
völliger Symptomfreiheit liegen. Bei schweren Formen sind größere Hautbereiche betroffen, eine spontane Rückbildung der Läsionen kommt seltener vor 2.
Pathophysiologie, Risikofaktoren und Trigger
Histologisch finden sich bei PsO eine Verdickung der Epidermis (Akanthose) mit Verlängerung der Reteleisten nach unten, ein verdünntes oder fehlendes Stratum granulosum, elongierte und dilatierte Kapillaren,
suprapapilläre Verdünnung und ein entzündliches T-Zell-Infiltrat in Epidermis und Dermis 1.
Der Hauptrisikofaktor ist eine genetische Disposition. Bisher wurden 80 Genloci identifiziert, die zusammen etwa 30% der genetischen Disposition erklären. Der wichtigste genetische Risikofaktor für die Früh-, jedoch
nicht für die Spätform der PsO ist HLA-C*06:02. Neben der Spätform sind auch die Psoriasisarthritis und die pustulären Formen nicht mit diesem Allel assoziiert. Auch wenn nur ein HLA-C*06:02.Allel vorhanden ist, steigert dies das Risiko
für das Auftreten einer PsO auf das Vier- bis Fünffache. Wichtige, mit PsO assoziierte Signalwege umfassen Typ-1-Interferone und antivirales Signalling, NF-κB, IL-23 und IL-17 1.
Die Manifestation der PsO hängt von einer Interaktion zwischen Genen und Umwelt ab, d.h. die Erkrankung manifestiert sich nicht ohne einen auslösenden Faktor. Solche Trigger können Stress, Infektionen (insbesondere
durch Streptokokken), Alkoholkonsum, Rauchen, bestimmte Medikamente, wie z.B. Lithium, Malariamittel oder nichtsteroidale Antirheumatika oder in manchen Fällen auch Sonneneinstrahlung sein. Gewichtszunahme und Adipositas können
Risikofaktoren und Trigger, aber andererseits auch die Folge einer bestehenden PsO darstellen 1.
Die Rolle des Immunsystems
Die Rolle der T-Lymphozyten in der Pathogenese der PsO ist seit den 1980er-Jahren bekannt; es sind jedoch zahlreiche andere Zelltypen, wie dendritische Zellen, neutrophile Granulozyten und auch Keratinozyten daran beteiligt. Die
Kommunikation zwischen diesen Zellen findet hauptsächlich durch Zytokine wie TNFα, IFN-γ, IL-17 und IL-22 statt. Die Aktivierung der Keratinozyten führt zur Hyperproliferation der Epidermis und zur Produktion von antimikrobiellen
Proteinen, Wachstumsfaktoren und Chemokinen. All diese Faktoren erzeugen schließlich die für PsO charakteristischen Veränderungen, wie Angiogenese, Neutrophileninfiltration sowie erhöhte Dichte an Th1- und Th17-Zellen, die eine Art sich
selbst erhaltendes entzündliches Milieu erzeugen 1.
In den letzten zehn Jahren hat ein Subset der T-Lymphozyten besondere Aufmerksamkeit erhalten: die gewebeständigen Memory-T-Zellen. Diese Zellen zirkulieren nicht, sondern halten
sich langfristig in Epithelien auf. Ihre Aufgabe besteht eigentlich in der schnellen Abwehr von Pathogenen, ihre Fehlaktivierung führt jedoch zu immungetriggerten Erkrankungen wie z.B. der Psoriasis. Diese Fehlaktivierung kann als
Antwort auf Autoantigene erfolgen, wie sie von HLA-C*06:02 präsentiert werden 1.
Das langfristige Verbleiben von Memory-T-Zellen im
Gewebe erklärt einige typische Kennzeichen der
Psoriasis, wie die scharfe Abgrenzung läsionaler und
gesunder Haut oder das Wiederauftreten von
Psoriasisläsionen an den selben Stellen wie zuvor 1.
Interleukin (IL) 17 und Interleukin 23 spielen eine wichtige Rolle in der Aufrechterhaltung der PsO. So sorgt IL-23 für die Aufrechterhaltung bzw. Vermehrung IL-17-produzierender Zellen. Zudem ist IL-23 eng mit IL-12
verbunden, mit dem es die p40-Untereinheit gemeinsam hat (die das therapeutische Ziel für bestimmte Biologika darstellt). IL-12 fördert Th1-Immunantworten, die durch Produktion von IFN-γ gekennzeichnet sind. Direkt gegen IL-12
gerichtete monoklonale Antikörper bringen jedoch keinen therapeutischen Erfolg 1.
Daneben IL-17 spielen auch TNFα, IFN-γ und IL-36 mit ihren verschiedenen Feedbackmechanismen eine Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Psoriasis.
Das Zytokinmuster unterscheidet sich zwischen unterschiedlichen Formen der Psoriasis. Bei Plaque-Psoriasis dominieren IL-17 und IL-23, während bei frühen, sich entwickelnden Plaques vor allem Interferonantworten eine Rolle spielen. Der
IL-36-Feedbackmechanismus kann bei pustulären Formen überaktiv sein 1.
Dr. med. univ. Norbert Hasenöhrl
Literatur
- 1 Griffiths, CEM et al.: Psoriasis. Lancet 2021;397(10281):1301-1315. doi:10.1016/s0140-6736(20)32549-6
- 2 Christophers, E und Mrowietz, U: Psoriasis – ein vielgestaltiges Krankheitsbild. Dtsch Ärztebl 1999;96(36):A2220-A2226
- 3 Dubertret, L et al.: European patient perspectives on the impact of psoriasis: the EUROPSO patient membership survey. Br J Dermatol 2006;155(4):729-36. doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07405.x
AUT-407-1122-80005
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