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3. Therapieoptionen allgemein
Die Behandlung einer Psoriasisarthritis (PsA) sollte möglichst früh im Krankheitsverlauf beginnen und idealerweise multidisziplinär durchgeführt werden – besonders Rheumatologen, Dermatologen und Allgemeinmediziner sollten sich hier koordinieren. Nicht selten wird ein differenzielles Ansprechen der Psoriasis-Hauterscheinungen und der von PsA betroffenen Gelenke beobachtet, aber auch zwischen einzelnen muskuloskelettalen Manifestationen kann es Unterschiede im Ansprechen geben 1.
Allgemeine Behandlungsprinzipien
Vor allem zu Beginn wird die Therapie vom Schweregrad der Erkrankung, vom Ausmaß der bereits eingetretenen Schäden und der subjektiven Beeinträchtigung, welche die Patienten erleben, bestimmt. Dabei sollte die am stärksten betroffene Domäne oder Region prioritär behandelt werden 1. (Zur Erinnerung: Neben der Haut sind die wesentlichen fünf Domänen der PsA die axiale Arthritis, die periphere Arthritis, die Enthesitis, die Daktylitis und die Nagelbeteiligung 2.)
Für die Domänen der peripheren und axialen Arthritis sollte ein zielorientierter Therapieansatz gewählt werden, wobei die Therapieziele entweder Remission bzw. inaktive Erkrankung oder, falls dies nicht gelingt, niedrige bzw. minimale Krankheitsaktivität lauten sollten 1.
Patienten, bei denen PsA diagnostiziert wurde, sollten umfassend auf Komorbiditäten untersucht werden. Komorbiditäten – z.B. kardiovaskuläre oder Lebererkrankungen – sollten behandelt und Risikofaktoren ggf. eingestellt werden. Weiters ist es auch sinnvoll, vor Behandlungsbeginn den Impfstatus zu überprüfen und ggf. zu ergänzen 1.
Nicht-pharmakologische Ansätze
Zu den nicht-pharmakologischen Behandlungsoptionen bei PsA, die zusätzlich zur medikamentösen Therapie sinnvoll sind, gehören physikalische Therapie, Ergotherapie, Bewegungstraining, die Anpassung von Orthesen, falls nötig, und die umfassende Edukation der Betroffenen hinsichtlich der Natur der Erkrankung, der Möglichkeiten der Gelenksprotektion und des Krankheitsmanagements (insbesondere des Umgangs mit medikamentösen Therapien). Die Betroffenen sollten insbesondere bei der Gewichtsreduktion, der Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren und verschiedener anderer Komorbiditäten unterstützt werden 1.
Pharmakologische Therapie
Leichter Krankheitsverlauf
Eine leichte, periphere PsA (Mono- bzw. Oligoarthritis) ist wie folgt definiert: weniger als vier betroffene Gelenke, keine radiologischen Anzeichen von strukturellen Gelenksschäden sowie wenig Schmerzen und funktionale Beeinträchtigungen. In diesem Fall kann die Behandlung mit einem NSAR begonnen werden. Eine Behandlung mit einem DMARD („Disease-Modifying Antirheumatic Drug“) ist in diesem Stadium nicht unbedingt erforderlich 3. NSAR können hilfreich dabei sein, die relativ geringen entzündlichen Symptome unter Kontrolle zu bringen, und wirken sich auch auf eine begleitende Spondylitis günstig aus. Befürchtungen, dass NSAR die Hautsymptome einer Psoriasis negativ beeinflussen könnten, haben sich nicht bestätigt.
Wenn allerdings bei einem Patienten zwar eine Mono- oder Oligoarthritis besteht, jedoch gleichzeitig ungünstige prognostische Faktoren (wie Destruktionen, hohe Entzündungswerte, Daktylitis oder Nagelbeteiligung) vorliegen, sollte ein DMARD erwogen werden 3.
Wenn ein Patient eine periphere Arthritis aufweist und auf zumindest ein konventionelles DMARD nicht ausreichend angesprochen hat, sollte ein Biologikum erwogen werden. Sofern es eine relevante Hautbeteiligung gibt sollten Inhibitoren von IL-17 oder IL-12/23 bevorzugt werden 3. Wenn ein solcher Patient auch auf mindestens ein Biologikum nicht adäquat angesprochen hat, kann ein JAK-Inhibitor erwogen werden 3.
Wenn ein Patient mit peripherer Arthritis und leichter Erkrankung auf ein konventionelles DMARD nicht angesprochen hat und weder ein Biologikum noch ein JAK-Inhibitor in Frage kommen, kann ein PDE4-Hemmer wie Apremilast verabreicht werden 3.
Schwerere periphere Arthritis (Polyarthritis)
Patienten, die trotz NSAR-Therapie einen aktiven Krankheitsverlauf aufweisen oder von vornherein eine mittelschwere bis schwere PsA haben, jedoch keine Erosionen oder substanzielle Funktionsverluste sowie auch keine oder unter NSAR gut kontrollierte axiale Symptome zeigen, sollten mit einem konventionellen DMARD behandelt werden, wie z.B. Methotrexat (MTX). Parallel dazu können die NSAR weitergegeben werden. Als Alternativen zu MTX kommen bei peripherer Arthritis Leflunomid oder Sulfasalazin in Frage. Allerdings wirkt sich MTX günstiger auf eine gleichzeitig bestehende Hautbeteiligung aus als Leflunomid und wird von den EULAR-Guidelines bevorzugt 3. Wenn ein Patient auf eine DMARD-Therapie nicht angesprochen hat, ist die Gabe von Apremilast möglich 4.
Axiale Erkrankung
Patienten mit leichter axialer PsA, einschließlich solcher mit entzündlichem Rückenschmerz ohne funktionelle Einschränkungen, können mit NSAR behandelt werden, wie oben beschrieben 1.
Bei Patienten mit axialen Symptomen, die nicht adäquat auf NSAR ansprechen, die eine verlängerte Morgensteifigkeit oder starke Schmerzen sowie funktionelle Einschränkungen aufweisen, sollte die Behandlung mit einem TNF-Blocker fortgesetzt werden. Wenn eine relevante Hautbeteiligung besteht, sollte bevorzugt ein IL-17-Blocker eingesetzt werden 3. Ein konventionelles DMARD ist hier nicht indiziert, weil sich diese bei Spondylitis als unwirksam erwiesen haben 1.
Auch das weitere Vorgehen bei Nichtansprechen auf den ersten TNF-Blocker ist analog zu sehen, d.h. es kann zunächst ein zweiter TNF-Blocker versucht werden, dann ein anderes Biologikum, wie oben beschrieben 1.
Enthesitis und Daktylitis
Sowohl Enthesitis als auch Daktylitis sprechen oft auf die beschriebene medikamentöse Therapie der PsA an. Wenn die Enthesitis im Vordergrund steht, funktionelle Einschränkungen verursacht und der Patient nicht auf NSAR anspricht, so ist der nächste Schritt wiederum ein Biologikum 1, 3.
Bei Patienten mit Daktylitis, die nicht auf NSAR ansprechen, zeigt sich manchmal ein Ansprechen auf konventionelle DMARDs, wie etwa MTX in der beschriebenen Dosis von 15 bis 25mg, einmal wöchentlich. Wenn jedoch kein Ansprechen auf ein konventionelles DMARD erfolgt, ist ein Biologikum indiziert 1.
Die Rolle von Glukokortikoiden
Der Gebrauch von oralen Glukokortikoiden sollte bei PsA-Patienten entweder vermieden oder dort, wo sie benötigt werden (z.B. bei schweren Schüben) auf das notwendige Minimum beschränkt werden, weil orale Kortikoide mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Erythroderma oder pustulärer Psoriasis assoziiert sind; außerdem scheinen sie die Wirksamkeit anderer Therapeutika zu beeinträchtigen. Wenn orale Glukokortikoide verwendet werden, sollte das Ausschleichen langsam erfolgen, um das Risiko für Erythroderma oder pustuläre Psoriasis zu reduzieren 1.
Prognose und Monitoring
Die PsA kann sich klinisch sehr unterschiedlich ausprägen. Die Rate der Betroffenen, die Destruktionen entwickeln und deren Erkrankung zu Behinderungen führen könnte, ist jedoch nicht gering. Negative prognostische Faktoren sind u.a. eine hohe Zahl aktiv entzündeter Gelenke, erhöhte Entzündungsmarker (wie BSG oder CRP), Therapieversagen auf eine oder mehrere Substanzen, Vorhandensein von Gelenksschädigungen und Funktionsverlust sowie verringerte Lebensqualität 1.
Zum klinischen Monitoring gehören die regelmäßige Beurteilung der Zahl der betroffenen Gelenke („joint count“) sowohl der oberen als auch der unteren Extremitäten, weiters die Anzahl der Areale, die von Enthesitis bzw. Daktylitis betroffen sind. In der klinischen Praxis erfolgt ein solches Monitoring nicht selten durch konventionelle Röntgenaufnahmen der peripheren und der Sakroiliakalgelenke sowie der Wirbelsäule 1.
Zusätzlich können validierte Tools wie etwa der MDA („Minimal Disease Activity“) oder DAPSA („Disease Activity in Psoriatic Arthritis“) Verwendung finden 3. Auch andere Tools bzw. Scores, die primär für die rheumatoide Arthritis entwickelt wurden, können bei PsA angewandt werden, etwa ACR20, ACR50 oder ACR70, oder – mit gewissen Einschränkungen – auch der DAS28 („Disease Activity Score“, der jedoch die Beteiligung der distalen Interphalangealgelenke nicht berücksichtigt) 1.
Dr. med. univ. Norbert Hasenöhrl
Literatur
- Gladman, DD und Ritchlin, C: UpToDate: Treatment of psoriatic arthritis, Topic 7793, Version 41.0. Adresse: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-psoriatic-arthritis. Zuletzt aufgerufen: 2021/09/27.
- Ritchlin, CT et al.: Psoriatic Arthritis. N Engl J Med 2017;376(10):957-970. doi:10.1056/NEJMra1505557
- Gossec, L et al.: EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020;79(6):700-712. doi:10.1136/annrheumdis-2020-217159
- Veröffentlichte Fachinformation Otezla®
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